"За" и "против" медреформы: две стороны медали

Прошел месяц второго этапа реформы. Продолжать идти или оглянуться?

Сегодня медицинская тема актуальна как никогда. И сегодня она разделила уважаемых обществом медиков и медиков-ученых на два лагеря. Когда речь идет о серьезных изменениях в определенной сфере, обычно очень четко прослеживается деление на реформаторов и консерваторов: первые олицетворяют перемены к лучшему, а вторые похожи на ретроградов.

Но не в случае украинской медицинской реформы. Если отбросить политологов (на сегодня это в основном помощники политиков, чьи оценки – сугубо инструмент для собственного рейтинга), которые комментируют все на свете и выделить только врачей, у которых разного уровня доходы и разной чистоты репутация, но которые компетентны, имеют непререкаемый авторитет у пациентов – ситуация неоднозначна. Вероятно, первый месяц реформирования дал такие же противоречивые результаты, каким было и их обсуждение. Кажется, что в Украине два медицинских центра – Нацслужба здоровья и Министерство – в случае с реформой не антагонисты, а скорее два следователя: злой и добрый. Ведь реформа таки продолжается, пусть и с нареканиями. Более того, даже самые большие критики убеждены, что реформа необходима. Но обойдемся ли мы без того, чтобы менять ее формат?

Мы попросили дать свою оценку относительно хода реформы известных в стране врачей, некоторые из них не захотели называть имена, просто чтобы не нарываться на конфликт.

Коротко напомним: 1 апреля стартовал второй этап реформы медицинского обслуживания, принцип которого был сформулирован как “деньги ходят за пациентом”. И Нацслужба здоровья заявила, что более полутора тысяч медицинских учреждений уже заключили с ними соглашения, поэтому теперь субвенцию получат те врачи, которые пролечили больше всего пациентов.

А уже после первого аванса в двадцатых числах по стране начались протесты медиков, которые в начале мая (когда пришла зарплата) стали еще активнее.

В понедельник президент Украины выступил с обращением к избирателям, в котором отметил, что реформу будут пересматривать.

Это было ожидаемо. Но с отменой реформы возможны две ловушки. Или же все вернется в прежнюю колею, вплоть до “схематоза” с лекарствами, или же – с водой устаревшей советской системы можем выплеснуть здоровье тысяч людей и подвергнуть разрушению целые направления.

“Уже несколько месяцев подряд наш коллектив изучает так называемый классификатор болезней, введенный при Ульяне Супрун, – поделилась мыслями с автором материала кардиолог экстра-класса. – Идея вроде неплохая, даже современная, потому что все страны пользуются таким классификатором. Правда, мне не понятно, почему Украина взяла именно австралийский классификатор, потому что каждая страна старается адаптировать международный стандарт под свои медицинские условия. Это же делала и Америка, путем которой мы шли. Смысл классификатора – в том, что у каждой болезни свой код и в соответствии с этим кодом финансируются пролеченные учреждением пациенты. Механика такова: берется средняя стоимость какого-то случая (у нас это 4 тысячи гривен) и, в зависимости от коэффициента, определяется стоимость болезни. Сколько больница пролечила, столько и получила. Это один из доходов медучреждения. В кардиологии коэффициент – 0,6. Больше всего в этой системе получают те, кто делает операции или подключает людей к аппаратам искусственного дыхания.

Идея собрать все в один классификатор – хорошая. Но в этой ситуации выигрывает только хирургия. Так, например, в психиатрии коэффициент – 0,2. То есть за пролеченного пациента психиатрическая больница получит 80 гривен, а это уничтожение психиатрической службы”.

За финансирование и реформу психиатрии этот процесс уже несколько лет постоянно критикует Семен Глузман, врач, диссидент, правозащитник. Он считает, что реформа из-за действий Ульяны Супрун привела едва ли не к агонии системы здравоохранения. Объясним эту категоричность тем, что психиатрическое направление в результате предложенных изменений должно было получить наибольшие сокращения и персонала, и финансирования, и, собственно, больниц.

ЕСЛИ НАС ЗАГОНЯТ В СТАРУЮ СИСТЕМУ СЕМАШКО, ЭТО БУДЕТ ШАГ НАЗАД НА 40 ЛЕТ

Но есть и другие мнения. Например, исследуя отношение к реформе, я пересмотрела видеоинтервью одного из наиболее авторитетных врачей из Черкасс, который возглавляет онкодиспансер и имеет непререкаемый авторитет среди медиков.

Виктор Парамонов, директор Черкасского областного онкологического диспансера:

- С 1 апреля началась новая жизнь, старт второго этапа медреформы, и я прошу: не замечайте только недостатки. Да, на многих направлениях низкие тарифы, в том числе на операцию. Но нам открылись окна возможностей: мы, как коммунальные предприятия, можем заключать соглашения с другими коммунальными предприятиями, с предприятиями любой другой структуры и формы собственности. Реформа работает, нам уже платят, мы уже сдали акты выполненных работ, мы уже заключили много соглашений с частными лабораториями. Мы получили инструмент, ключ, став коммунальными предприятиями, перейдя на хозяйственный кодекс. Мы развиваем платные услуги.

Я уже директор-финансист. На моем месте, возможно, в будущем будет не медик – и это нормально. Впервые законно мы должны быстро наладить сотрудничество, в том числе международное, если нужно. Нам дали инструмент, медреформа – не только заниженные тарифы и недостатки, нам дали возможность трансформироваться из бюджетника с протянутой рукой – в предприятие, которое может эффективно зарабатывать... Некоторые вещи в закупке лабораторных услуг – все, что выше 50 тысяч, проходит процедуру торгов... Открытые торги уже имеют международный дизайн. Если нас загонят обратно в Семашко в чистом виде, это будет шаг назад на сорок лет. Я надеюсь, что поправки и коррекция реформы будут уместны и будут соответствовать сегодняшним потребностям.

У АЛЕКСАНДРОВСКОЙ БОЛЬНИЦЫ КОНТРАКТЫ НА ВСЕ ПАКЕТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Не разделяет скепсиса относительно реформы и Людмила Антоненко, главный врач Александровской больницы. В интервью изданию «Левый берег» также высказалась о реформе:

- Мы – многопрофильная больница, заключили контракты почти на все пакеты медицинской помощи. И мы сегодня неплохо выглядим, видимо, на фоне других больниц. Мы сегодня получаем столько, сколько в 2018 году, согласно тех финансовых планов, которые мы подготовили (для более мягкого вхождения учреждений в реформу в этом году они получают просчитанный по предыдущим годам глобальный бюджет, а не средства за предоставленные услуги). Это примерно тот же уровень, что в 2019 году.

Если не будет таких непредвиденных обстоятельств, как сегодня, и мы будем работать на полную мощность, то да, мы сможем зарабатывать деньги и держать на каком-то определенном уровне заработную плату медицинских работников. У нас есть очень мощная кардиологии с кардиохирургией, с механическим сердцем, которое мы можем ставить через бедренную артерию. Мы делаем уникальные операции на всех сосудах, на мозге, на сердце и так далее. То есть, у нас есть те уникальные операции, которые оплачиваются дорого НСЗУ.

Порой кажется, что наибольшими противниками реформы являются представители тех медицинских направлений, которые пострадали больше всего. Например, мнение востребованного сейчас “инфекционного” направления имеет большой резонанс в обществе.

ИНФЕКЦИОНИСТЫ: “НЕДОРЕФОРМА, КОТОРУЮ ДЕЛАЛИ НЕДОЛЮДИ”?

Ольга Голубовская, инфекционист, которая находится на передовой борьбы с коронавирусом, критиковала второй этап медреформы в самых жестких выражениях. Она называла ее преступной “недореформой”, которую делали “недолюди”.

- Как можно было перевести инфекционные стационары в разряд коммерческих коммунальных предприятий? Ведь речь идет о болезнях, опасных для общества. Поэтому весь цивилизованный мир прекрасно понимает... инфекционные стационары никогда не заполняются до отказа, потому что нельзя совмещать больных с разными инфекционными заболеваниями. Если в двухместной палате лежит пациент с корью, то мы можем положить туда другого пациента только с корью, никакого другого. Поэтому, естественно, эта койка какое-то время может быть незанятой. Но это не значит, что нужно закрывать стационары. А принцип финансирования пролеченного случая – это бред вообще для инфекционных отделений. Как это можно было сделать без консультации со специалистами...

Кстати, и другие врачи, с которыми советовался автор материала, убеждены, что инфекционная больница не может жить на то, что заработала. Инфекция сегодня есть – завтра нет. Итальянцы пострадали, потому что сократили “коечный фонд”. Они сократили все серьезно. Кажется, смысл реформы: не вкладывайте деньги — выживайте.

ОСТАЮСЬ СТОРОННИКОМ РЕФОРМЫ

Федор Лапий, иммунолог, председатель правления ОО "Родители за вакцинацию", доцент кафедры детских инфекционных болезней и детской иммунологии НМАПО им. Шупика:

- Я остаюсь сторонником реформы. Хотя понимаю, что для многих медучреждений это очень болезненный процесс. Они нереформированные, есть определенная инерция, боязнь перемен. Но давайте не упускать из виду, не забывать о той реальности, в которой мы жили. С одной стороны, мы говорим о нехватке медицинского персонала, с другой – дефицит кадров существует давно. Возникает вопрос: как справлялся медицинский персонал раньше? Мы видим диспропорцию в финансировании разных направлений медицины, видим парадоксы. У нас люди массово умирают и страдают от сердечно-сосудистых заболеваний, но при этом мы слышим о наличии высококлассных диспансеров этого профиля, функции которых во многом призрачны. Там вроде есть задекларированные кровати, но эти кровати стоят пустые. Есть ли необходимость в содержании стационаров, если пациент ночует дома, а приходит днем? И декларируется при этом как стационар. Есть ли необходимость содержать стационар, где проходит двести родов в год, что очень мало? И мы знаем, что когда возникают серьезные патологии, то все равно вызывают специализированную бригаду.

У меня также широкий круг знакомых в медицинском сообществе. И знаю случай, когда главные врачи живут как феодалы, которые трудоустраивают людей, которые подрабатывают у них на дачах, или принимают на работу “мертвые души”, когда люди отдают врачу зарплату ради того, чтобы иметь пенсию.

Вы хотите сохранить положение дел, когда для главных врачей больница – это феодальная волость? Медреформа стала уже политическим делом, НСЗУ оплачивает расходы стационаров в пределах выделенных средств, но при этом украинские суды разрешают выплачивать компенсацию олигархам. Но жители регионов должны спрашивать у местных властей, как они заинтересовали врачей. Местные власти также должны стимулировать и заботиться об обеспечении больниц. Жители региона должны спрашивать: что вы сделали для развития неотложной помощи, как стимулируете врачей. Возможно, привлекаете участками, льготами? А если больница “раздута”, почему содержите? Почему на одной территории три медицинских учреждения: районная больница, городская, областная – равноценны в оказании медицинской помощи. Нужно ли их все содержать?

Многопрофильные больницы выиграют от реформы, как и пациент. И к ней следует подходить вдумчиво, чтобы не было “спехотерапии”...

Сейчас говорят, что, мол, нужно сначала ввести страховую медицину. Но у нас страховые компании существуют для увеличения прибыли: подумайте, сколько времени вы покрываете страховые случаи на машину! Поэтому, реальна ли сегодня страховая медицина в Украине?

РЕФОРМА УНИЧТОЖАЕТ НАУЧНЫЕ ШКОЛЫ

Елена Киселева, гематолог высшей категории, 25 лет опыта, стажер в онкогематологических больницах Европы и США, консультант украинских частных клиник и больниц:

- Я могу увидеть обе стороны реформы. Есть руководители больниц, для которых реформа — это шанс. Они всю жизнь шли к своей мечте, и у них получилось. Но много ли людей, которые смогут стать эффективными организаторами медицины?

Если говорить о другой стороне реформы, то реформа меня фактически уничтожила как профессионального врача. Я работаю в институте гематологии, который принадлежит Национальной Академии наук – так исторически сложилось, что у него нет собственной клинической базы. Специалисты-клиницисты всегда работали на базе 9-й городской больницы. Теперь, согласно концепции реформы, я обязана заниматься только научной работой и не могу в рамках созданной системы проводить диагностику и лечение пациентов. Это серьезная драма для меня, как для специалиста, и для пациентов, которыми я занималась в течение многих лет. Мы делали огромную часть работы, консультативную – как клиницисты.

Теперь сотрудники кафедр, врачи, которые находятся в академии наук (но всю жизнь совмещали науку и практику), оказались вне этой системы, у нас нет палат, забрали больных. Нас нет в электронной системе, реестре врачей, у врачей из городских больниц есть электронные ключи, они, формально говоря, имеют право на практику... Мы превратились в неидентифицированных лиц. Конечно, я могу консультировать в частных клиниках, но только в некоторых частных клиниках есть гематологические стационары, поскольку лечение там дорогое и доступно не каждому.

Я убеждена, что гораздо эффективнее развивать собственную гематологию, а не направлять пациентов на лечение за рубеж, как это часто происходит сегодня. Хороших специалистов в стране очень мало, и пренебрегать нашими знаниями и опытом – недопустимое расточительство.

ПОСЛЕСЛОВИЕ

Поговорив с врачами, мы обратили внимание на такие их замечания и выделили следующие основные претензии, которые показались нам обоснованными.

● Реформа необходима, но у тех, кто работал над ее реализацией, не было никакого страха потерять какие-то наработки. Ведь закрытие или уменьшение в определенных случаях – это как отсрочка вакцинации, аукнется через несколько лет эпидемией.

● На пути к реформе мы следовали определенной модели, однако не адаптировали ее к украинским реалиям.

● Реформа не должна ставить целью значительно уменьшить поступления в медицину. Больницы должны зарабатывать, но это должно быть дифференцированно, не в каждую больницу вкладывали средства, ее состояние зависело от многих факторов, некоторые медучреждения покупают необходимое за свой счет. То есть – точка отсчета разная.

● В результате реформы на рынке услуг останутся семейные врачи, неотложная помощь и частная медицина. Но судьба педиатрических, психиатрических, инфекционных клиник, тубдиспансеров – неизвестна.

● Реформа просто убивает статус врачей-ученых. Они теряют доступ к пациенту и от этого теряют общественное здоровье и научные школы.

(Украинцы в государственных клиниках могли за небольшую сумму, даже на платных условиях, пройти обследование, которое стоит десятки тысяч евро на Западе. Медицинский интеллект обесценивается, будут страдать все).

● То, что в результате реформы интернам перестали платить деньги, стало большим демотиватором и служит дополнительным стимулом для поиска работы за рубежом.

* * *

Однако, учитывая все вышесказанное и понимая, что медреформа стала политическим вопросом, мы все же остаемся сторонниками того, чтобы хоть и трансформировать ее, но не останавливать. То, что в мае врачи в регионах недополучили деньги, требует отдельного расследования, ведь апрельское распределение бюджета предусматривало стопроцентное финансирование больниц.

Но дело не в недополученных средствах. Их, в конце концов, вернут. Просто вряд ли старая (дореформенная) жизнь украинского пациента в разбитых больницах, с бесконечными доплатами и расходами – сделает его счастливее. Дореформенная жизнь сама по себе была настолько ужасной, что простое прекращение медицинских протестов не решит проблему. Даже возмущенные оппоненты реформы опасаются, что вместе со свертыванием реформы восстановится “схематоз” в закупках лекарств и всплывут заинтересованные “посредники”. Медреформа всем дает уроки. Наверное, реформаторам следует сто раз отмерить и понять разницу между словом “отмена” и “коррекция”. И спросить самих себя: станет ли прекращение реформы шагом вперед? И не будет ли разочарование от свертывания больше плюсов тем, кому вернут две тысячи доплат?

Ukrinform.ru